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城镇职工基本医疗保险政策问答手册
  • 2021-05-14 16:17
  • 来源: 医保分局
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1、哪些人参加职工医保?

用人单位全部职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以参加职工基本医疗保险。

2、职工基本医保费缴费基数怎样计算?

用人单位以本单位全部职工工资总额为基数缴费。用人单位实际参保人员缴费工资总额高于本单位全部职工工资总额的,以本单位实际参保人员缴费工资总额为基数缴费。

参保人员以本人工资收入为缴费工资。参保人员的职工基本医疗保险费征缴上下限基准数同企业职工基本养老保险,参保人员工资收入在征缴上下限范围内的,按照实际工资收入确定缴费工资。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险按照省规定的缴费基数执行。

3、职工医疗保险按什么比例缴费?

2019年1月1日起,用人单位职工基本医疗保险由用人单位和参保人员暂按9.5%的比例共同缴费,其中用人单位7.5%,参保人员个人2%,同时用人单位按1%的比例、参保人员个人按6/每月(包括在职、退休人员)缴纳大病医疗救助金。

灵活就业人员参加职工医疗保险按10%的比例缴费,其中9%为职工基本医疗保险,1%为大病医疗救助金(退休人员个人按6元/每月)。

4、职工医疗保险缴费到什么时候?

参加职工基本医疗保险的个人,参保后须连续缴费至本人法定退休年龄,达到法定退休年龄时累计最低缴费年限(按规定计算的视同缴费年限与职工基本医疗保险实际缴费年限之和)须达到男满25年、女满20年,其中实际缴费年限不少于15年,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

5、新参保退休人员如何享受医保待遇?

新参保退休人员办理享受退休人员医保待遇手续时,一次性补缴所差年限的医疗保险费后,应享受相应的退休人员基本医疗保险待遇,即其一次性缴纳的医疗保险费用到账后次月起发生的医疗费用,按退休人员医保政策支付。

6、怎样补缴退休一次性费用?

累计最低缴费年限与实际缴费年限未达到规定年限的,用人单位职工基本医疗保险由用人单位按规定一次性缴足所差年限的医疗保险费,灵活就业人员职工基本医疗保险由本人按规定一次性缴足所差年限的医疗保险费后,享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴标准公式:办理享受职工基本医疗保险退休待遇手续时适用的我市公布的养老保险缴费基数下限×用人单位职工基本医疗保险缴费比例×70%。

2018年1月1日起,办理享受退休人员职工基本医疗保险待遇手续的人员,均按照上述补缴标准公式和我市现行关于退休人员享受职工基本医疗保险待遇规定的缴费年限计算所需补缴费用。

补缴的医疗保险费全部进入统筹基金,不划个人账户,补缴年限只计算缴费年限,不享受医疗保险待遇。

7、个人医保卡账户可用于哪些费用的支出?

1)通常被用来支付参保人的特定医疗费用包括定点医疗机构发生的门诊费用;定点零售药店的购药支出;定点医院住院、门诊特殊病种基本医疗费用和特药中,统筹基金起付标准以下的费用;除基金支付以外的应由个人负担的费用

2)凡市区职工医保参保人员个人账户结余额超过3000元以上的资金,可按照自愿的原则,使用个人账户结余资金为本人或其直系亲属在规定的保险公司购买符合规定的商业健康保险。

8、异地就医联网结算适用哪些参保人群?

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转外就诊人员以及农民工和就业创业人员。

(1)异地安置退休人员:退休后在参保地设区市外定居并且户籍迁入定居地的参保人员(以户口迁入异地为准)。

(2)异地长期居住人员:在参保地设区市外长期居住且不迁户籍的参保人员(需提供异地居住证明)。

(3)常驻异地工作人员:用人单位派驻参保地设区市外长期工作或学习的参保人员(需提供异地居住证明或单位派驻证明)。

(4)异地转诊人员:经具有转诊资质的医疗机构批准,需要到设区市外医疗机构继续就医的参保人员(需提供二级及以上医院签章的《扬州市基本医疗保险转外就医申请表》)。

(5)农民工和就业创业人员:在参保地设区市外长期务工农民工和就业创业人员(签署承诺书,执行承诺补充制备案)。

9、如何办理异地就医联网结算备案手续?

(1)经办窗口备案

参保人携带异地就医备案材料,在各县(市、区)经办窗口填写异地就医登记备案表,经办人员审核参保人提供的备案材料,并根据参保人填写的信息进行备案登记。

(2)不见面备案

参保人员可通过http://hrss.yangzhou.gov.cn/sbzx/或江苏医保云进行备案,注册登录成功后,将备案材料、人员信息、联系方式等上传至网页平台,经办机构工作人员将在下一个工作日内进行审核,完成备案。

(3)其他

跨省异地就医人员还可以通过微信登录“国家异地就医”小程序为自己和他人申请跨省异地就医备案。

邗江区医保经办机构咨询电话:0514-80981850/80981916;地址:扬州市邗江区兴城西路178号

10、办理异地就医备案手续需要哪些材料?

1异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员需要提供本人身份证、江苏省社会保障卡;

2)其他所需材料:

备案地本人户口或身份证;

备案地本人房产证明;

3)备案地本人临时居住证;

4)投奔子女或父母的需提供子女或父母的房产证明,并承诺亲属关系;

5)由单位长期派驻外地长期工作或学习的,需提供单位外派证明,其中异地派驻人员较多的,可由单位统一以书面承诺的形式进行批量办理;

6)外出农民工、外出就业创业人员由于尚未确定工作单位和工作地点,无法提供异地就医备案材料,可在签署异地就医备案承诺书后,先进行备案登记,待承诺期内参保人员取得相关证明材料后再及时补充手续;

7)其他异地居住证明,如异地房屋租赁合同、异地营业执照等。

以上(17)条材料需提供其中至少一种。

转外就诊人员需要提供本人身份证、江苏省社会保障卡以及由参保地二级及以上定点医院填写并盖章的转外就医申请表,在异地转诊定点医疗机构进行异地就医备案。

11、在外地发生的未能异地联网结算的医疗费用如何报销?

携带在外地就医发生的医疗收费票据等相关资料及有效身份证件或社保卡到参保地所属医保经办机构统一报销。办理医疗费用手工(零星)报销的需要提供以下材料:

(1)门诊费用

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)医院收费票据

(三)门急诊费用清单

(四)处方底方或病历资料

备注:1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历;2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明;3、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调节协议书等公检法部门出具的相关证明材料,无法提供的应先填写个人承诺书;4、特药费用零星报销还需提供江苏省医疗保险特药使用评估表和特药证(包括个人情况、用药记录及领药记录)

(2)住院费用

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)医院收费票据

(三)住院费用清单

(四)诊断证明或出院小结

备注:意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料,无法提供的应先填写个人承诺书,急诊需提供急诊诊断证明,外购药品需提供外购发票、外购药处方原件或医嘱单。

12、未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续报销待遇

对未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续在市域以外定点医疗机构就医的职工医保参保人员,发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准为1500元,职工基本医疗保险及大病医疗救助报销比例不再区分人员类别(在职或退休)和医疗机构等级,报销比例统一为70%其住院医疗费用按上述比例报销后,不再享受职工大病补充保险待遇,且发生的住院医疗费用不纳入当期医保年度职工大病补充保险合规医疗费用范围。住院起付标准按次、不累加计算。

13、职工基本医疗保险关系如何转移接续?

1)参保人员在跨统筹区就业前,参保单位或人员携带到转出地办理终止医保参保手续;

2)转出地出具异地参保凭证,并办理转出手续;

3)参保人员在新就业单位参加医保后,携带规定资料前往转入地社保机构申请医疗保险转入;

4)转入地经办机构受理申请后,对符合当地转移接续条件的,应在受理后与转出地经办机构联系,生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》;

5)转出地经办机构在收到《联系函》后完成终止参保人参保手续,以及完成个人账户金额划转;

6)转入地经办机构在收到《信息表》和个人账户余额后办结转入手续。

14、基本医疗保险关系转换后待遇如何保障?

1)职工医保转参城乡居民医保

a、原参加职工医保且断缴费三个月以内(含三个月),因故转参城乡居民医保人员,按照当期规定的个人缴费标准一次性足额缴费,从缴费到账次日起一个月后至当期城乡居民医保结算年度结束之日止为待遇享受期,享受相应的城乡居民医保待遇。

b、原参加职工医保且断缴费超过三个月以上,因故转参城乡居民医保人员,按照当期规定的个人缴费标准一次性足额缴费,从缴费到账次日起三个月后至当期城乡居民医保结算年度结束之日止为待遇享受期,享受相应的城乡居民医保待遇。

c、已参加并缴费的城乡居民医保人员进入待遇享受期,期间除阶段性转参加职工医保且在职工医保待遇享受期外,可继续享受当年度剩余期间相应的城乡居民医保待遇。职工医保和城乡居民医保待遇不重复享受。

2)城乡居民医保转参职工医保

原参加城乡居民医保,因故由企业职工或以灵活就业人员身份转参职工医保的人员,在城乡居民医保待遇享受期内且在职工医保待遇等待期内,其产生的合规医疗费用,按照相应的城乡居民医保政策予以报销。进入职工医保待遇享受期的,享受规定的职工医保待遇。结算住院医疗费用以参保人员出院时间为准,享受规定的医保待遇。

转参保时间限每年1月1日至8月31日。

15、参保职工享受什么样的待遇,报销比例是多少?

1)个人账户划入标准


2)住院起付标准


3)报销比例

职工基本医疗保险:起付标准以上至统筹基金最高支付限额政策范围内住院费用报销比例分别为:


    大病医疗救助:职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助金最高支付限额政策范围内住院费用,按比例报销。全市职工医保统筹基金最高支付限额统一调整为6万元,职工大病医疗救助基金最高支付限额统一提高至30万元。

16、职工医保门诊特殊病种的报销比例是多少?


    参保人员因患上述门特病种享受有关待遇,需按规定向医保经办机构申请,由医保经办机构组织审核鉴定。

    17、市区职工大病补充保险的报销比例是多少?

保障范围为一个医保结算年度内,经基本医疗保险及大病医疗救助政策报销后,超过职工大病补充保险起付标准个人负担的合规医疗费用。

职工大病补充保险合规医疗费用按费用高低分段确定报销比例,并实行累加补偿,报销起付标准暂定为1.5万元,不设最高支付限额。具体为:


参保患者按省、市规定享受特殊药品政策后,其特殊药品医疗费用个人自付部分不再纳入职工大病补充保险报销范畴。

结算职工大病补充保险费用,按照一个医保结算年度内住院(含家庭病床)和一类门诊特殊病种医疗费用累加计算。

18、职工生育保险的保障对象包括哪些?

包括统筹地区内的机关、企业、事业单位、社会组织以及有雇工的个体工商户(统称用人单位)的职工(含个体工商户招用的雇工)。

19、个人需要缴纳生育保险费吗?

职工个人不缴纳生育保险费,用人单位按照属地原则依法参加生育保险,并按时足额缴纳生育保险费。

20、生育保险待遇包括哪些?

包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。

21、生育保险基金支付的计划生育的医疗费用包括哪些?

包括参保职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等,所发生的符合生育保险规定的医疗费用。

因实施计划生育手术引起的并发症的医疗费用,在手术和住院期间,由生育保险基金按照生育保险规定支付;手术或者出院之后产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。

22、参保职工生育和实施计划生育手术的医疗费用的报销比例是什么?

符合生育保险规定的,发生在二级及以下医疗机构的由生育保险基金全额支付;发生在三级医疗机构的由生育保险基金支付80%,个人自付20%。

23、职工在产假或者休假期间按照什么标准享受生育津贴?

生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。

1)生育的,享受128天的生育津贴,其中难产的,增加15天的生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天的生育津贴;

2)妊娠不满2个月流产的,享受20天的生育津贴;妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;妊娠满3个月不满7个月流产、引产的,享受42天的生育津贴;妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴;

3)实行输卵管结扎手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴;

4)实行输卵管复通手术的,享受21天的生育津贴;实行输精管复通手术的,享受14天的生育津贴;

5)放置或者取出宫内节育器的,享受2天的生育津贴;

6)符合国家和省有关规定享受护理假的,享受15天的生育津贴。

职工在产假或者休假期间,享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资的标准的,用人单位不得截留。

24、职工生育或者妊娠满7个月引产的,所发的一次性营养补助标准是什么?

标准为上年度全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%。

25、职工未就业配偶生育的享受什么医疗费用待遇?

1)职工未就业配偶按照职工参保地规定的生育的医疗费用标准的50%享受生育的医疗费用待遇。

2)职工未就业配偶参加城乡居民基本医疗保险的,应当按照城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇政策享受相应的住院分娩定额报销,生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

3)职工未就业配偶按照人口和计划生育法律、法规规定,免费享受国家规定的基本项目的计划生育技术服务,生育保险基金不支付其计划生育的医疗费用待遇。

26、职工异地生育或者实施计划生育手术的医疗费用,按照什么标准支付?

按照职工参保地的生育保险待遇标准支付。

27、哪些费用不纳入生育保险基金支付范围?

1)违反人口和计划生育法律、法规规定,生育或者实施计划生育手术的生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助;

2)不符合生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用;

3)应当由基本医疗保险基金支付的费用;

4)应当由公共卫生或者其他公共服务项目以及按照规定由免费的计划生育技术服务项目负担的费用;

5)属于医疗事故等,应当由第三人负担的费用;

6)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;

7)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;

8)未经批准在非定点医疗机构就医的生育医疗费用(急诊、抢救的除外);

9)国家和省规定的不属于生育保险基金支付的其他费用。

28、参加生育保险的职工享受生育保险待遇或者职工未就业配偶享受生育的医疗费用待遇,应当办理哪些手续?

1)选择生育保险定点医疗机构;

2)提交本人《身份证》《社会保障卡》《结婚证》原件及复印件、卫生计生行政部门出具的计划生育证明以及医疗机构出具的生育或者计划生育手术医学证明;

3)失业女职工提交《就业失业登记证》原件及复印件;

4)职工未就业配偶提交《就业失业登记证》或者职工所在单位及其配偶所在村(居)委会出具的未就业证明,以及职工配偶户籍所在地社会保险经办机构或者新型农村合作医疗经办机构出具的参保(合)情况证明;

5)医疗保障部门规定的其他材料。

卫生计生行政部门或者工作机构应当为参加生育保险的职工出具计划生育证明。

29、市区职工生育保险生育医疗费及产检费用标准是什么?

对医疗机构结算标准:参加生育保险的职工,在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用(含并发症、合并症),实行按单元、按病种定额付费。

1)在生育保险定点医疗机构按病种临床路径和标准化诊疗方案产生的住院分娩医疗费用,符合生育保险规定的,发生在二级及以下医疗机构的,由生育保险基金全额支付;发生在三级医疗机构的,个人承担符合生育保险规定医疗费的20%;

2)分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症,符合生育保险规定的医疗总费用超过上述病种定额标准一倍以上,经申报与审核退出病种临床路径的,个人承担生育保险目录范围内自付的费用、目录范围外自费的费用和符合生育保险规定的医疗总费用的20%;

3)在生育保险定点医疗机构产前检查、实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用实行按单位结算,结算标准参照对定点医疗机构结算标准,超过标准的部分个人自付。


30、什么是长期护理保险?

长期护理保险是指参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能,为长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。长期护理保险是独立于其他社会保险的一个新险种,俗称“第六险”。

31、我市长期护理保险制度试点范围、参保对象是什么?

试点范围是:扬州市区,包括市直、广陵区、邗江区、江都区、市经济技术开发区、生态科技新城、蜀冈-瘦西湖风景名胜区。

试点期间参保对象是:扬州市区范围的职工医保参保人员。

随着国家和省对长护保险制度完善规范,及时总结试点经验,逐步扩大参保对象范围,向全市推广实施。

32、长期护理保险筹资有哪几个途径?标准是多少?

主要采取个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助等途径,按年度筹集。

2019年度筹资标准为每人每年80元,其中,个人缴纳20元,职工医保统筹基金划拨40元,各级财政补助20元。个人缴纳部分,由社保经办机构通过职工医保个人账户一次性代扣代缴。

33、享受长期护理保险保险待遇的条件是什么?

长期保险试点期间以重度失能参保人员为保障对象。根据筹资水平和基金运行情况,逐步将中度失能参保人员纳入保障对象范围。

参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能,且失能状态已经持续一段时间,需要长期护理,经申请评估符合重度失能标准的,可以享受长护保险待遇。

34、申请长期护理保险待遇的流程是什么?

1)申请。参保人提出长护保险失能评估及待遇申请,由本人或其代理人提供参保人社会保障卡(代理人的身份证原件)、相关病史资料等规定的材料,向长护保险承办机构(以下简称“承办机构”)提出申请,填写《扬州市长期护理保险失能评估初筛表》、《扬州市长期护理保险待遇申请表》。

2)初审。承办机构收到长护保险失能评估及待遇申请后,应及时对申请人提供的材料进行初审。申请材料齐全并符合规定形式的,承办机构应当自接收申请材料之日起5个工作日内,出具受理通知书;申请材料不齐全或者不符合规定形式的,应当场或者在5个工作日内一次性告知申请人需要补正的全部材料;申请人在5个工作日内不作补充的,视为撤回申请。

3)评估。对符合受理条件的申请,承办机构自受理之日起10个工作日内,安排2名以上(含2名)失能评估人员现场评估。市长护保险失能评估委员会,根据失能评估结果作出失能等级评估结论。对达到重度失能标准的,承办机构应将评估结果在社保经办机构网站、申请人所在社区(居家照护)或入住机构(机构照护)进行公示,公示期为5天。经公示无异议的,由评估委员会出具《扬州市长期护理保险失能等级评估结论通知书》,盖章确认并及时送达申请人。

申请人对失能等级评估结论有异议的,对公示内容有异议的,参保人不符合评估结论的,可要求组织复评估。

35、什么是失能评估,失能评估依据和等级是什么?

失能评估是指对失能参保人员丧失生活自理能力程度进行技术性等级评估。失能评估人员依据《长期护理保险失能等级评估标准(ICF-A-CN)量表》,对失能参保人员生活自理能力等进行现场评估,量化打分。评估总得分1-90分为轻度失能,91-150分为重度失能,151-200分为重度失能。

36、市区失能评估从什么时间开始申请?

2019年1月起,根据通知安排,开始受理扬州市区失能参保人员等级评估申请。申请享受长护保险待遇时应当进行失能等级评估。

37、长期护理保险照护有哪几种形式,待遇标准是多少?

符合保障范围和待遇享受条件的长期护理费用,不设起付线,根据不同的照护行式、服务项目及内容,由长护保险基金按以下标准支付:

38、失能人员如何选择定点照护机构,费用如何结算?

符合享受待遇条件的参保失能人员,根据其自身条件和需要,自愿选择一种服务方式与定点照护机构,一旦选择后,一个年度内原则上限变更一次。选择定点照护机构提供服务的,双方签订服务协议后接受照护服务。

照护服务费用中,应由长护保险基金支付的费用,由承办机构负责与定点照护机构负责与定点照护机构定期审核确认,应由个人承担的费用,由参保人员支付给定点照护机构。

39、邗江区长期护理承办机构有哪些?

泰康人寿保险有限责任公司江苏扬州中心支公司,扬州市邗江区文昌中路618(文昌商业中心)2幢1101、1102、1103室)电话:87957337。

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