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城乡居民基本医疗保险政策问答手册
  • 2021-05-14 16:09
  • 来源: 医保分局
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1、哪些人员可以参加居民医保?

城乡居民医保覆盖除应参加职工基本医疗保险以外的其它所有城乡居民,具体为:

1)具有本市户籍的城乡非就业居民,在校学生(托幼机构儿童、中小学生、高等院校和职技校取得学籍的全日制在校学生),未入学(托)的未成年居民和新生儿;

2)在统筹地区取得居住证的非本市户籍的非就业人员;

3)符合规定的其他人员。

城乡居民不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险,各种医疗保险待遇不重复享受。在校学生参保不受户籍限制,但不得重复参保。

2、怎么办理居民医保参保登记手续?

按照属地管理原则,城乡居民原则上在户籍地参保登记。

1)中小学生、高等院校和职技校取得学籍的全日制在校学生及托幼机构儿童,以所在学校(托幼机构)为单位,统一办理参保登记和个人保费代征;

2)普通城乡居民、未入学(托)的未成年居民和新生儿以所在社区、行政村为单位,统一办理参保登记和个人保费代征;

3)持居住证的非本市户籍人员到居住地社区、行政村办理参保登记和缴费手续。

4)2021年度城乡居民医保的个人缴费标准

普通城乡居民:个人缴费标准为400元/人·年。

学生儿童:在校学生个人缴费标准为240元/人·年(享受个人缴费高档标准城乡居民医保待遇)未入学(托)的未成年居民和新生儿个人缴费标准为240元/人·年(享受个人缴费高档标准城乡居民医保待遇)

3、参保居民集中参保缴费期缴费到账的何时享受城乡居民医保待遇?

城乡居民医保基金每年筹集一次,按自然年度运行。原则上每年的9月1日至12月15日为下一年度城乡居民医保个人参保缴费期,从次年1月1日起享受医保待遇。

4、非参保缴费期,新生儿、当年退役士兵、高等院校和职技校毕业生等如何参保?

1)新生儿出生之日起3个月内,其法定监护人持新生儿户口簿,到户籍所在地指定的机构办理参保登记手续,并缴费到账的(以缴费到账时间为准),自出生之日起至当期医保结算年度结束之日止,按规定享受城乡居民医保待遇;

2)当年未就业或未参加职工基本医疗保险的退役士兵与高等院校和职技校毕业生,户籍新增人员、户籍新迁入人员、新入学学生、因确有困难以灵活就业人员身份首次申请参加城乡居民医保的人员,可按照规定的个人缴费标准一次性足额缴费,从缴费到账次日起一个月后至当期医保结算年度结束之日止为待遇享受期,享受相应的城乡居民医保待遇;

3)参加城乡居民医保断保后需要续保的人员,可按照当年度规定的个人缴费标准一次性足额缴费,从缴费到账次日起三个月后至当期医保结算年度结束之日止为待遇享受期,享受相应的城乡居民医保待遇。

除新生儿外,上述其他人员在非参保缴费期参保补缴费截止时间为当年8月31日。

5、异地就医联网结算适用哪些参保人群?

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转外就诊人员以及农民工和就业创业人员。

(1)异地安置退休人员:退休后在参保地设区市外定居并且户籍迁入定居地的参保人员(以户口迁入异地为准)。

(2)异地长期居住人员:在参保地设区市外长期居住且不迁户籍的参保人员(需提供异地居住证明)。

(3)常驻异地工作人员:用人单位派驻参保地设区市外长期工作或学习的参保人员(需提供异地居住证明或单位派驻证明)。

(4)异地转诊人员:经具有转诊资质的医疗机构批准,需要到设区市外医疗机构继续就医的参保人员(需提供二级及以上医院签章的《扬州市基本医疗保险转外就医申请表》)。

(5)农民工和就业创业人员:在参保地设区市外长期务工农民工和就业创业人员(签署承诺书,执行承诺补充制备案)。

6、如何办理异地就医联网结算备案手续?

(1)经办窗口备案

参保人携带异地就医备案材料,在各县(市、区)经办窗口填写异地就医登记备案表,经办人员审核参保人提供的备案材料,并根据参保人填写的信息进行备案登记。

(2)不见面备案

参保人员可通过http://hrss.yangzhou.gov.cn/sbzx/或江苏医保云进行备案,注册登录成功后,将备案材料、人员信息、联系方式等上传至网页平台,经办机构工作人员将在下一个工作日内进行审核,完成备案。

(3)其他

跨省异地就医人员还可以通过微信登录“国家异地就医”小程序为自己和他人申请跨省异地就医备案。

邗江区医保经办机构咨询电话:0514-80981850/80981916;地址:扬州市邗江区兴城西路178号

7、办理异地就医备案手续需要哪些材料?

1异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员需要提供本人身份证、江苏省社会保障卡;

2)其他所需材料:

备案地本人户口或身份证;

备案地本人房产证明;

3)备案地本人临时居住证;

4)投奔子女或父母的需提供子女或父母的房产证明,并承诺亲属关系;

5)由单位长期派驻外地长期工作或学习的,需提供单位外派证明,其中异地派驻人员较多的,可由单位统一以书面承诺的形式进行批量办理;

6)外出农民工、外出就业创业人员由于尚未确定工作单位和工作地点,无法提供异地就医备案材料,可在签署异地就医备案承诺书后,先进行备案登记,待承诺期内参保人员取得相关证明材料后再及时补充手续;

7)其他异地居住证明,如异地房屋租赁合同、异地营业执照等。

以上(17)条材料需提供其中至少一种。

转外就诊人员需要提供本人身份证、江苏省社会保障卡以及由参保地二级及以上定点医院填写并盖章的转外就医申请表,在异地转诊定点医疗机构进行异地就医备案。

8、在外地发生的未能异地联网结算的医疗费用如何报销?

携带在外地就医发生的医疗收费票据等相关资料及有效身份证件或社保卡到参保地所属医保经办机构统一报销。办理医疗费用手工(零星)报销的需要提供以下材料:

(1)门诊费用

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)医院收费票据

(三)门急诊费用清单

(四)处方底方或病历资料

备注:1、急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历;2、抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明;3、意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调节协议书等公检法部门出具的相关证明材料,无法提供的应先填写个人承诺书;4、特药费用零星报销还需提供江苏省医疗保险特药使用评估表和特药证(包括个人情况、用药记录及领药记录)

(2)住院费用

(一)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡

(二)医院收费票据

(三)住院费用清单

(四)诊断证明或出院小结

备注:意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料,无法提供的应先填写个人承诺书,急诊需提供急诊诊断证明,外购药品需提供外购发票、外购药处方原件或医嘱单。

9、未按规定办理异地就医(含异地转诊就医)备案手续报销待遇

对未按规定履行异地就医(含异地转诊就医)备案手续在扬州市外定点医疗机构就医的城乡居民医保参保人员,发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准为1200元,住院报销比例在相应医疗机构基础报销比例上降低20个百分点,即一级医疗机构为55%,二级医疗机构为45%,三级医疗机构为35%,其医疗费用按上述比例报销后,不再享受城乡居民大病保险待遇。住院起付标准按次、不累加计算。

10、基本医疗保险关系转换后待遇如何保障?

1)职工医保转参城乡居民医保

a、原参加职工医保且断缴费三个月以内(含三个月),因故转参城乡居民医保人员,按照当期规定的个人缴费标准一次性足额缴费,从缴费到账次日起一个月后至当期城乡居民医保结算年度结束之日止为待遇享受期,享受相应的城乡居民医保待遇。

b、原参加职工医保且断缴费超过三个月以上,因故转参城乡居民医保人员,按照当期规定的个人缴费标准一次性足额缴费,从缴费到账次日起三个月后至当期城乡居民医保结算年度结束之日止为待遇享受期,享受相应的城乡居民医保待遇。

c、已参加并缴费的城乡居民医保人员进入待遇享受期,期间除阶段性转参加职工医保且在职工医保待遇享受期外,可继续享受当年度剩余期间相应的城乡居民医保待遇。职工医保和城乡居民医保待遇不重复享受。

2)城乡居民医保转参职工医保

原参加城乡居民医保,因故由企业职工或以灵活就业人员身份转参职工医保的人员,在城乡居民医保待遇享受期内且在职工医保待遇等待期内,其产生的合规医疗费用,按照相应的城乡居民医保政策予以报销。进入职工医保待遇享受期的,享受规定的职工医保待遇。结算住院医疗费用以参保人员出院时间为准,享受规定的医保待遇。

3)城乡居民医保跨统筹区转参待遇享受期

原参加城乡居民医保且进入待遇享受期内的人员,在医保集中缴费期间在本市范围内跨统筹区参加下一年度城乡居民医保的,参保人员按照下一个年度规定的个人缴费标准一次性足额缴费,从其调入新参保地之日起至下一个年度城乡居民医保结算年度结束之日止为新的待遇享受期,享受相应的城乡居民医保待遇。

转参保时间限每年1月1日至8月31日,城乡居民医保集中缴费期间只可缴纳下一年度城乡居民医保费。

11、城乡居民参保人员如何就医?

参保人员就医按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。城乡居民所在参保地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院(含18家农村区域性医疗卫生中心)为参保人员首诊基层定点医疗机构(学生儿童暂不实行首诊制度)。参保人员因病经首诊基层定点医疗机构诊断需要到本统筹地区二级及以上定点医疗机构就医,需办理转诊审核手续。因医疗条件受限需要转诊到统筹地区以外定点医疗机构就医的,需经本统筹地区的二级及以上定点医疗机构审核后办理转诊手续。参保人员因病情危急未办理转诊手续在外地就医的,报销时应补办规定的手续。

12、居民医保普通门诊报销比例是多少?


    13、居民医保门诊特殊病种及定点医院包括哪些?


    参保人员因患上述门特病种享受有关待遇,需按规定向医保经办机构申请,由医保经办机构定期组织审核鉴定。

14、居民医保参保人员住院的报销比例是多少?

    

    注:参保人员未按规定履行转诊手续,在市外定点医疗机构住院发生的起付标准至该档次最高支付限额医疗费用的报销比例分别为一级医疗机构55%、二级医疗机构45%、三级医疗机构35%。

15、居民普通参保人员大病保险的报销比例是多少?

大病保险合规可报销费用=城乡居民基本医保报销后个人承担的合规医疗费用-起付标准。大病保险起付标准暂定为15000元,按费用高低分段确定报销比例,实行累加补偿,不设最高支付限额。



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